Documentação odontológica

Em obrigação de resultado, a documentação deixa de ser burocracia e passa a ser a peça central da defesa. E a documentação odontológica é mais ampla do que a ficha clínica — é esse o ponto que costuma faltar.

O que compõe a documentação

O conjunto documental do caso odontológico reúne elementos de naturezas diferentes, e cada um responde a uma pergunta distinta:

Ficha clínica

Anamnese, exame, diagnóstico, plano de tratamento, evolução datada e assinada, intercorrências e orientações. Responde: o que foi feito, quando e por quem.

Exames de imagem

Radiografias periapicais, panorâmica, tomografia, documentação ortodôntica completa. Respondem: qual era a condição, objetivamente.

Registro fotográfico

Intra e extraoral, padronizado, datado, do início ao fim. Responde: qual era a aparência antes e qual passou a ser.

Modelos e planejamento

Modelos de estudo, enceramento, planejamento digital, simulação. Respondem: o que foi projetado e apresentado ao paciente.

Documentos assinados

Termo de consentimento, plano de tratamento com orçamento, termos de recusa e de ciência. Respondem: o que foi combinado.

Comunicações

Mensagens com o paciente, avisos de consulta, orientações enviadas. Respondem: o que foi informado e quando.

A pergunta que organiza o conjunto. Em caso de obrigação de resultado, o profissional precisará demonstrar a causa que afastou o desfecho combinado. Cada peça acima existe para responder a uma dessas causas possíveis. Faltando a peça, falta a resposta — e não há como produzi-la retroativamente.

O registro fotográfico, que é o mais decisivo e o mais negligenciado

Em reabilitação estética, o registro fotográfico prévio é a prova mais eloquente que pode existir. Sem ele, a discussão sobre o resultado compara a situação atual com a memória do paciente sobre a situação anterior — comparação que tende a favorecer quem reclama.

O que caracteriza um registro útil, do ponto de vista probatório:

Padronizado: os mesmos ângulos, na mesma sequência, em todos os pacientes e em todas as etapas
Datado, com a data verificável nos metadados do arquivo
Completo: extraoral frontal, perfil, sorriso, e intraoral em vistas frontal, laterais, oclusais
Em etapas: inicial, intermediárias relevantes e final
Arquivado na pasta do paciente, não no celular do profissional

A questão do arquivo é mais séria do que parece. Fotografia de paciente em celular pessoal é tratamento de dado pessoal sensível fora de ambiente controlado, na forma da LGPD — dado referente à saúde, art. 5º, II. Além do risco de perda quando o aparelho é trocado ou formatado, há a exposição do paciente. A guarda deve ser no sistema da clínica, com acesso individual.

Titularidade e acesso

A orientação sobre o prontuário vale para a documentação odontológica: ela pertence ao paciente, cabendo ao profissional e à clínica a guarda.

Consequências práticas:

O paciente tem direito a cópia da sua documentação quando a solicita
A retenção de radiografias ou de documentação ortodôntica como forma de pressionar pagamento de dívida é conduta que inverte a posição do profissional na discussão — a cobrança tem meios próprios
O paciente que transfere o tratamento para outro profissional tem direito à documentação para dar continuidade

Sobre a transferência de tratamento. É o momento em que mais se cria litígio desnecessário. Fornecer a documentação, registrar a entrega e anotar o estado em que o tratamento estava na data da transferência protege o profissional que sai — inclusive contra a atribuição, depois, de resultado produzido por terceiro.

A guarda

O prazo de guarda da documentação odontológica é disciplinado pelas normas do Conselho Federal de Odontologia. Como referência de sistema, o prazo mínimo aplicado aos prontuários de saúde em geral, pela Resolução CFM 1.821/2007 no âmbito da medicina, é de 20 anos a contar do último registro, e a Lei 13.787/2018 disciplina a digitalização e a eliminação de prontuário de paciente.

Como o prazo específico consta de ato do CFO, sujeito a atualização, ele não é reproduzido aqui. A verificação na resolução vigente do Conselho Federal de Odontologia é indispensável, e o critério de contagem — a partir do último registro — merece atenção especial, porque paciente que retorna reinicia a contagem.

Guarda de peças físicas

A odontologia tem um problema que a medicina não tem: parte da documentação é física e ocupa espaço. Modelos de gesso, radiografias em película, guias cirúrgicos. Três observações informativas:

A digitalização, quando atende aos requisitos de integridade e autenticidade, resolve a maior parte do problema de espaço
Modelos digitalizados por escaneamento preservam a informação com melhor rastreabilidade que o gesso
O descarte de peça física antes do prazo, ainda que digitalizada, exige atenção às condições que a norma impõe para a eliminação do original

Correção e aditamento

Erro de registro se corrige por aditamento datado, nunca por rasura, sobrescrito ou substituição de folha. No sistema eletrônico, a correção deve preservar o registro anterior e a trilha de auditoria.

A alteração de ficha após o conhecimento de uma reclamação é, na prática, o movimento mais prejudicial possível: o sistema registra a data da edição, e a alteração passa a ser, ela mesma, o fato discutido.

Este texto descreve a estrutura da matéria do ponto de vista probatório. O conteúdo técnico da documentação — quais exames, quais registros, qual periodicidade — é de definição do cirurgião-dentista. As resoluções do CFO devem ser conferidas na versão vigente. Nada aqui constitui parecer.

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